Know Your Neighbor Survey

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Thank you for attending the Mobile Market. Your feedback on the following questions will help us better serve the community and improve the Mobile Market experience. Please know that you can skip any question you would like to skip. Your information will not be connected to you in any way. Your participation will not impact your access to food at the market in any way. Thank you for your time.

Gracias por asistir hoy. Sus respuestas a las siguientes preguntas nos van a ayudar mejor servir la comunidad y mejorar la experiencia del Mobile Market. Por favor sepa que usted pueda omitir cualquier preguntar que no le gustaría contestar. Su información no será relacionada con usted en cualquier manera. Su participación no afectará su acceso a la comida del mercado. Muchas gracias por su tiempo.

Section 1

Please answer the following questions by selecting the number of household members that fit in each category. If the number of household members is zero, then the category can be left blank. (By “household members” we mean people who are living with you at this time.)

Age Brackets

How many people in your household are...

Children: 0-12

Teens: 13-18

Young Adults: 19-24

Adults: 25-59

Seniors: 60+

Gender

How many people in your household are...

Men

Women

Other

Race

American Indian or Alaska Native

Asian

Black or African American

Native Hawaiian or Other Pacific Islander

White

Hispanic or Latino or Spanish Origin

Biracial

Other

Diet Related Chronic Conditions

How many household members have...

Cardiovascular Disease

Diabetes

Gastrointestinal Conditions (ex. Crohn’s disease, IBS, ulcerative colitis, etc.)

High Cholesterol

Hypertension

Other

Does anyone in your household have Food Allergies?

Milk

Eggs

Fish

Shellfish

Tree Nuts

Peanuts

Wheat

Soybeans

Sesame

Other

Other Food Allergies:

Does anyone in your household have Religious/Cultural Food Restrictions?

Halal

Kosher

No Pork

Vegetarian

Vegan

Other

Other Restrictions:

Other Categories

How many household members...

are Veterans or Active Service Members

have one or more physical disabilities

experience mental health conditions like depression or anxiety

speak English as second language

identify as a member of the LGBTQ+ community

Are immigrants to the US

Seccion 1

Por favor conteste las siguientes preguntas, seleccionando el número de miembros dentro de su hogar en cada categoría. Si el número de miembros dentro de su hogar es cero, entonces deje esa categoría vacía. (Cuando decimos “miembros dentro de su hogar” nos referimos a la gente que está viviendo con usted en este momento.)

Grupos de Edad

Cuánta gente en su hogar son...

Niños: 0-12

Adolescentes: 13-18

Adultos Jóvenes: 19-24

Adultos: 25-59

Personas de la tercera edad: 60+

Genero

Cuánta gente en su hogar son...

Hombre

Mujer

Otro

Raza/Etnicidad (seleccione todo lo que le aplica)

Nativo Americano/a o Nativo/a de Alaska

Asiático/a

Moreno/a o Afroamericano/a

Nativo de Hawái u otros nativos de las Islas del Pacifico

Blanco

Hispano/a o Latino/a u origen de español

Birracial o multirracial

Otro

Cuánta gente en su hogar tienen estas condiciones de salud...

Enfermedad del corazón/enfermedad cardiovascular

Diabetes

Condiciones gastrointestinales (enfermedad de Crohn, síndrome de intestino irritable, colitis ulcerosa, etc.)

Colesterol alta

Hipertensión

Otro

¿Alguien en su hogar tiene alergias alimentarias?

Leche

Huevos

Nuezas de árbol

Pescado

Mariscos

Cacahuates

Trigo o gluten

Grano de soya

Ajonjolí o sésamo

Otro

¿Alguien en su hogar tiene restricciones alimentarias religiosas o culturales?

Halal

Kosher

No cerdo

Vegetariano

Vegano

Otro

Información adicional que nos ayuda mejor servir nuestros vecinos...

Cuantos miembros de su hogar...

Son veteranos o miembros en servicio activo

Tienen discapacidades

Experimentan condiciones de su salud mental como depresión o ansiedad

Hablan más de una idioma (No con el inglés como primer idioma)

Se identifican como un miembro de la comunidad LGBTQ+

Son inmigrantes recientes a Estados Unidos (dentro los últimos 5 anos)

Section 2

Please select one answer for each question in this section.

Employment Status

Of all able to work in your household, how many are employed?

None

Some

All

Decline to answer or don’t know

Educational Attainment

Highest level of educational attainment in your household

Some high school

Graduated high school

Some secondary education (including trade school programs)

Graduated secondary education (including trade school programs)

Decline to answer or don’t know

Food Security

Which of these statements best describes the AMOUNT of food eaten in your household in the last 3 months:

Always enough food to eat

Most of the time we have enough to eat

Sometimes enough to eat

Never enough to eat

Decline to answer or don’t know

Diet Satisfaction

Which of these statements best describes the QUALITY of food eaten in your household in the last 3 months:

Enough of the kinds of food we WANT to eat

Not enough of the kinds of food we WANT to eat

Decline to answer or don’t know

Acquiring Balanced Meals

How frequently has your household struggle to afford nutritionally balanced meals in the last 3 months?

Often

Sometimes

Never

Decline to answer or don’t know

SNAP Participation

Does anyone in your household receive benefits from the Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), also known as food stamps?

Yes

Decline to answer or don’t know

Additional Nutrition Programs

Does anyone in your household participate in government nutrition programs other than SNAP, such as the Women, Infants, and Children's Program (WIC) or the National School Lunch Program (free or reduced school lunch)?

Yes

Decline to answer or don’t know

Seccion 2

Por favor seleccione una respuesta para cada pregunta en esta seccion.

Estado de Empleo

¿De toda la gente que puede trabajar en su hogar, cuantos están empleados?

Ningunos

Algunos

Todos

Prefiero no responder o no se

Educación

Nivel más alto de educación de la gente en su hogar

Algo de preparatoria/bachillerato

Graduó de la preparatoria/bachillerato

Algo de universidad o educación superior

Graduó de la universidad o educación superior

Prefiero no responder o no se

Inseguridad de alimentos

Cuáles de estas frases mejor describe cuanta comida comían en su hogar en los últimos 3 meses:

Siempre tenemos suficiente para comer

La mayoría del tiempo tenemos suficiente para comer

En veces tenemos suficiente para comer

Nunca tenemos suficiente para comer

Prefiero no responder o no se

Satisfacción con la dieta

Cuáles de estas frases mejor describe cuanta comida comían en su hogar en los últimos 3 meses:

Suficiente de los tipos de comida que queríamos comer

No suficiente de los tipos de comida que queremos

Prefiero no responder o no se

Acceso a Comida Balanceadas

¿Qué tan frecuentemente ha batallado su hogar en poder pagar por comida saludable en los últimos 3 meses?

Seguido

En veces

Nunca

Prefiero no responder o no se

Participación en SNAP

Hay alguna persona en su hogar que recibe beneficios del Supplemental Nutrition Assitance Program (SNAP), que son estampillas para comida.

Prefiero no responder o no se

Programas adicionales de nutrición

Alguna persona en su hogar participa en programas de nutrición de parte del gobierno que no es SNAP, como el Women, Infants, and Children’s Program (WIC) o el National School Lunch Program (comida de la escuela que es gratis o el precio es reducido)?

Prefiero no responder o no se

Section 3

This section is optional. Please write a short answer for each question in this section.

We may partner with organizations offering employment or health resources in the future. What types of community resources or organizations would you like to see at the Mobile Market?

Please share any comments, questions, or concerns you have about the Mobile Market program below.

Seccion 3

This section is optional. Please write a short answer for each question in this section.

Posiblemente nos asociamos con organizaciones ofreciendo recursos de empleo o salud en el futuro. Que tipos de recursos comunitarios u organizaciones le gustaría ver en el Mobile Market?

Abajo por favor comparte cualquier comentario, pregunta, o preocupación que usted tenga sobre nuestro programa del Mobile Market.

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